Ревматоидный артрит

Ревматический артрит (РА) является наиболее распространенным воспалительным заболеванием суставов. Характеризуется симметричным воспалением суставов рук и ног и прогрессирующей, необратимой, хронически болезненной походкой.
Основными клиническими проявлениями являются тугоподвижность суставов, отечность и боль, которые усиливаются во второй половине ночи.
Отличительной особенностью эрозивного артрита является образование костных дефектов (кист и эрозий) внутри суставного края вследствие разрушения суставного хряща и хряща.

Содержание статьи:

 Показать / Скрыть текст

Этиология

Точная причина возникновения артрита неизвестна. Обсуждается роль некоторых вирусов, бактерий и других инфекций, но ни один из этих факторов не является определяющим.

Эпидемиология

0,8-1% населения Земли страдает от ревматоидного артрита. Он встречается во всех расах и частях света, более серьезно затрагивает людей из низших социальных слоев и предопределяется тяжелыми длительными физическими нагрузками и неблагоприятными факторами жизни и социальной среды.
Женщины в два-три раза чаще страдают, чем мужчины. Чаще всего ревматоидный артрит возникает в возрасте от 35 до 55 лет у женщин и от 40 до 60 лет у мужчин.
Он также может проявляться в детстве и после 60 лет. В первом случае он называется ювенильным хроническим артритом, а во втором — РА с поздним началом.
РА непосредственно не угрожает жизни, но у запущенных и нелеченых пациентов продолжительность жизни сокращается на несколько лет из-за инфекций сердечно-сосудистой системы (ССС).

Патогенез (механизм происхождения)

Из-за воздействия неизвестного патогена (вирус, бактерия или другой фактор) и соучастия генетических факторов (несущих определенные гены, так называемые HLA-DR4 и т.д.), организм пациента синтезирует аутоантитела (ревматоидные факторы), которые атакуют и повреждают внутреннюю оболочку суставной капсулы, так называемую синовиальную оболочку.

Патологическая анатомия

Нормальная синовиальная мембрана состоит из 3-5 слоев синовиальных клеток (синовиоцитов), которые синтезируют суставную жидкость.
Это, в свою очередь, «смазывает» и питает интерстициальные структуры (суставной хрящ, суставы и т.д.) и способствует нормальному движению костей, образующих сустав.
Под влиянием неизвестного патогенного фактора число синовиоцитов увеличивается, синовиальная мембрана растет (гипертрофия) и достигает 12-15-20 слоев клеток, которые синтезируют избыточное количество суставной жидкости и вызывают отек в суставе.
Увеличенная синовиальная оболочка называется «панус». Она болит и «ноет». Панус разрушает суставной хрящ и образует небольшие кисты и эрозию в основной кости.
На последних стадиях заболевания на месте поврежденных внутренних структур формируется костная ткань, что блокирует сустав. Процесс называется «анкилоз сустава».
На последней стадии развития заболевания проявления воспаления стихают, боль и тугоподвижность уменьшаются, а пациентам становится легче. Однако в этой стадии больным трудно ежедневно заботиться о себе, и им нужна помощь других.
Заболевание ограничивает функциональные возможности пациентов — на первых этапах из-за активности воспаления и связанных с ним неприятных ощущений, а в крайних случаях – вплоть до необратимых деформаций суставов кистей и стоп, что значительно снижает качество жизни.

Клиническая картина

Начальные симптомы заболевания

Заболеванию может предшествовать в течение различного периода времени (от нескольких недель до месяцев) множество нехарактерных жалоб, возникающих при всех воспалительных заболеваниях:

• полная усталость;
• легкая усталость;
• субфебрильная (до 37,5C) или высокая температура (37,5C и выше 39C);
• боль в суставах, мышцах и сухожилиях;
• снижение аппетита, потеря веса;
• психическое напряжение, раздражительность.

При лабораторных исследованиях можно выявить легкую анемию и ускоренную СОЭ, показатели воспалительного процесса. Описанные симптомы и лабораторные изменения не могут быть точно диагностированы. Это происходит, когда появляются основные симптомы заболевания.
Большинство ревматических заболеваний имеют схожие жалобы в начале — нехарактерные проявления, которые начали болезнь, описанную выше.
По данным ВОЗ, это около 30% ревматических заболеваний, проявляющихся в первые 3–6 месяцев, в редких случаях до 1 года. Затем трудно дифференцировать различные артриты.
Ранняя стадия развития заболевания требует регулярного наблюдения за пациентом у ревматолога для выявления следующих характерных симптомов, т.е. до «выяснения» клинической картины.

Основные симптомы заболевания

Артрит суставов кистей рук — отек, легкое прогревание и иногда легкое покраснение суставов между средними и близкими фалангами пальцев, так называемые проксимальные межфаланговые суставы, вблизи фаланг и ладоней — пястно-фаланговые суставы, запястья (запястные суставы), локти. Опухшие суставы болезненны и тугоподвижны. Боль усиливается во второй половине ночи и пробуждает пациента ото сна.

Сила боли и связанный с ней дискомфорт зависят от активности артрита и индивидуального болевого порога пациента — минимального воздействия, вызывающего болевое ощущение.
Наиболее затронутыми суставами ног являются коленные и голеностопные суставы, за которыми следуют суставы пальцев ног.
Челюстные суставы, позвоночник и тазовые суставы редко поражаются.
Суставы между конечными и средними фалангами пальцев рук и ног (дистальные межфаланговые суставы) не затрагиваются.

Особенности воспаления суставов при РА

Утренняя скованность — после нескольких мучительных бессонных ночей и с наступлением дня боль в суставах постепенно уменьшается и переходит в утреннюю скованность — неспособность сокращать суставы по желанию.
Утренняя скованность длится от 15-20 минут до нескольких часов.
Ее продолжительность является косвенным показателем активности артрита.
Третья особенность в том, что артрит охватывает более четырех суставов, т.е. это полиартрит.
Первоначально заболевание может начинаться с нехарактерного отека, боли и тугоподвижности одного (моноартрита) или двух-четырех суставов (олигоартрита). Такие проявления могут предшествовать возникновению любого другого артрита.
На ранних этапах развития РА трудно, а в некоторых случаях невозможно с уверенностью поставить правильный диагноз.
Пациентам следует консультироваться с ревматологом в течение месяца или двух, чтобы контролировать развитие заболевания и регистрировать первые проявления следующих симптомов заболевания.
До тех пор лечение назначают как на начальных стадиях любого артрита с подобным течением. По мере прогрессирования заболевания воспаление охватывает другие суставы.
Модифицированные суставы регистрируются не в горизонтальном, а в вертикальном направлении — от периферии к основанию руки или ноги.
Например, изменение 1 или 4 суставов между средней и ближней фалангами одной руки и другой считается за 1 сустав — проксимальные межфаланговые суставы. Точно так же отмечаются суставы между соседней фалангой и ладонью — пястно-фаланговые суставы и т.д.

Перекрестные деформации

Они возникают на поздних стадиях заболевания, особенно при отсроченной диагностике и лечении.
Пальцы имеют форму «пуговицы», «летучей мыши» или «шеи лебедя», ладони изогнуты как «надутые ветром», запястья, ладони и пальцы образуют профиль «двойного верблюда» в соответствии с образным сравнением старых авторов, которые описывали различные проявления болезни.
Часто локти согнуты, и пациент не может полностью вытянуть руки. Мышцы, прилегающие к суставу и между костями ладоней, истончаются, мышечная сила уменьшается.
Эти изменения характерны для РА, но могут также развиться у некоторых пациентов с другими типами артрита — псориатическим артритом, периферической формой болезни Бехтерева и другими. В этих случаях говорят, что суставы изменены по «ревматоидному типу».
Воспаление затрагивает не только суставы, но и близлежащие ткани и органы — сухожилия, мышцы, надкостницу и др.
Сустав теряет свою внешнюю «тканевую» опору, «разрыхляется» и становится нестабильным и восприимчивым к травмам с минимальным напряжением.
Это дополнительно затрудняет движения пациента и еще больше ограничивает его функциональные возможности — способность выполнять повседневные и профессиональные действия.
Относительно редкой возможностью при РА является развитие неустранимых проявлений заболевания, т. н. «висцерализация» - помимо суставов, воспалений и других тканей и органов:

• внешняя оболочка сердца (перикардит);
• сердечная мышца (миокардит);
• внутренняя оболочка полостей сердца (эндокардит);
• легочная оболочка (плеврит);
• легкое (пульмонит);
• почка (нефрит);
• отложение определенного белка под названием «амилоид» в почках (амилоидоз);
• узловые края кости (ревматоидные узлы);
• анемия, кожные, костные, глазные, неврологические, желудочно-кишечные поражения, инфекции и др.

Клинические формы

Клиническими вариантами заболевания являются:

• ювенильный ревматоидный артрит;
• синдром Фелти;
• синдром Стила у взрослых;
• синдром Шегрена.

Они проявляются гораздо реже, чем чисто суставные формы РА.

Для РА характерно хроническое течение

Диагностика

Критерии диагностики РА:

1. Утренняя скованность в суставах или вокруг них, продолжающаяся не менее часа до максимального улучшения;
2. Артрит трех или более суставов, установленных врачом (метод подсчета задействованных суставов описан выше);
3. Артрит суставов рук;
4. Симметричный артрит;
5. Ревматоидные узлы устанавливаются врачом;
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови;
7. Рентгенологические изменения — эрозия костей и остеопороз.

Диагноз ставится с большей уверенностью, если пациент удовлетворяет четырем из семи критериев.

Клиническая диагностика 

История болезни

РА характеризуется следующими проблемами:

• боли в суставах и скованность, быстрая утомляемость, легкая усталость, температура до 37,5, реже до 38 С, раздражительность,
• психическое напряжение и т.д.;
• боль в суставах усиливается — днем, при физической нагрузке, вечером или ночью;
• утренняя скованность свыше 30 минут;
• отеки суставов рук и / или ног;
• симметричные и стойкие жалобы с момента развития болезни.
• объективное обследование пациента — органов, пальпацию, перфорацию (перкуссия), прослушивание (аускультация) и измерение. В случае точной, часто трудоемкой оценки, диапазон движения суставов рук и ног с помощью углового датчика также измеряется для расчета, с одной стороны, степени ограничения и деформации, а с другой — функциональной способности пациента, и сравнивается с предыдущими значениями для оценки эффекта лечения и развития заболевания и т. д.

Лабораторные исследования

Наиболее распространенные отклонения при РА:

• легкая анемия — от 95 до 105 г / л (грамм на литр);
• ускоренная СОЭ — обычно 40-60, редко до 80 мм (показатель активного воспалительного процесса);
• С-реактивный белок (показатель активного воспалительного процесса);
• анти-CCP (анти-цитруллинные пептиды) - положительные на ранних стадиях РА и являющиеся высоко специфичными антителами к заболеванию;
• положительный ревматоидный фактор в крови у 60-85% больных.

В 1934 и 1948 годах два исследователя — норвежский доктор Эрик Ваалер и американский профессор Гарри Роуз — независимо обнаружили ревматоидный фактор (РФ) в крови пациентов с РА. В их честь реакция РФ носит их имена.
В зависимости от наличия РФ (положительные образцы одним из двух методов) пациенты с РА подразделяются на серопозитивные (+) и серонегативные (-).

Методы инструментальной диагностики

Наиболее показательной для РА является рентгенография пораженных суставов. Чаще всего это запястья, суставы ладоней и пальцев рук, колени, ступни.
Другие инструментальные методы, такие как сканирование, ядерно-магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия и ультразвуковое исследование суставов, все чаще используются в диагностике РА.

Хирургические методы диагностики при ревматоидной артрите

• пункция и исследование суставной жидкости под микроскопом с химическими реагентами в количестве (обычно более 1000 клеток на кубический миллиметр) и различными типами клеток (дифференциальное количество клеток) в единичном объеме, специфическими клетками для РА (так называемые "рагоциты"), наличие кристаллов и ревматоидного фактора и др.;
• биопсия — взятие кусочка синовиальной оболочки специальной иглой, окрашивание ее тканевыми красителями и / или реагентами и исследование ее под микроскопом на предмет типа клеток, их изменений и многое другого. Этот диагностический метод используется у пациентов с неясным артритом, когда диагноз не может быть установлен другими методами;
• артроскопия — вид внутренней части сустава после пункции сустава с помощью специального устройства, называемого артроскопом. Он редко используется при диагностике РА, особенно в случаях подозрения на разрыв связок, появления инородных тел в суставе и др.

Дифференциальный диагноз

При нехарактерных проявлениях РА, с которых начинается заболевание, трудно дифференцировать РА от другого артрита. Ранняя стадия развития заболевания требует регулярного контроля пациента ревматологом на наличие следующих характерных симптомов, т.е. до выяснения клинической картины заболевания.
У некоторых пациентов поражение суставов рук и ног является проявлением:

• болезни Бехтерева;
• псориатического артрита;
• синдрома Рейтера.

И напоминает РА. При этих заболеваниях суставные изменения чаще всего асимметричны — выражены сильнее или есть только в одном из двух симметричных суставов. Каждое из этих заболеваний имеет свои характерные клинические особенности.
Изменения суставов при других заболеваниях, которые напоминают РА:

• системная красная волчанка;
• системная склеродермия;
• системный васкулит;
• болезнь Бехчета;
• подагра;
• хондрокальциноз;
• остеоартроз и др.

Лечение

Ревматоидный артрит требует непрерывного лечения и динамического наблюдения за пациентом лечащим врачом до конца жизни. Во многих случаях лечение варьируется в зависимости от активности заболевания и реакции пациента на лечение.

Медикаментозное лечение

Следующие группы противоревматических средств используются при лечении РА:

• Общие анальгетики, НПВП и ингибиторы ЦОГ (ЦОГ2);
• Противоревматические агенты замедленного действия (основные или сопутствующие заболевания): синтетические биологические агенты;
• Кортикостероиды;
• Другое — гастропротекторы.

• Бесконтактный тонометр: принцип работы, обзор моделей, цены
• Признаки низкого уровня тестостерона у женщин
• Некоторые проверенные способы дезинфекции
• Консультация психолога онлайн
• Особенности и назначение ортопедических грыжевых бандажей