Рак молочной железы

РМЖ - рак молочной железы является онкологическим заболеванием, которое встречается в эпителиальных клетках молочной железы или протоков, и в основном встречается у женщин.

Это одно из самых социально значимых заболеваний в мире, и оно поражает примерно каждую восьмую женщину с высокой продолжительностью жизни.

Содержание статьи:

Во всем мире РМЖ обнаруживается примерно у 1,7 миллиона женщин каждый год и становится причиной около 500 000 смертей.

Это второй по распространенности рак в мире, но он чаще всего диагностируется у женщин. Благодаря множеству эффективных терапевтических методов РМЖ занимает пятое место как причина смертности от рака.

Из-за РМЖ около 1400 женщин погибают каждый день. Прогноз зависит главным образом от стадии, на которой выявляется заболевание, при этом ранний (локализованный) РМЖ в США имеет пятилетнюю выживаемость почти 99%.

Факторы риска включают возраст старше 35 лет, воздействие экзогенного эстрогена и прогестерона, избыточный вес, потребление алкоголя, отсутствие физической активности, генетические мутации, например, BRCA1 и BRCA2, семейный анамнез и т.д.

Классификация

Рак молочной железы часто делится на протоковый и дольчатый в зависимости от того, встречается ли он в эпителиальных клетках молочных протоков или МЖ. Протоковая карцинома встречается гораздо чаще.

Редкой формой РМЖ является болезнь Педжета, которая встречается в эпителиальных клетках сосков МЖ.

Клиническое проявление

Заболевание проявляется как in situ или инвазивная карцинома. В большинстве случаев РМЖ является локализованной инвазивной карциномой, когда опухоль в некоторой степени распространилась в окружающие ткани и, возможно, в близлежащие лимфатические узлы.

Этапы

В зависимости от стадии заболевания РМЖ является ранним, местно-распространенным и метастатическим.

Ранний РМЖ является локализованным и оперативным (T1-T3) с отрицательным или положительным статусом. Местно-распространенный (регионарный) РМЖ неоперабелен и инвазивен с положительным статусом. Метастатический рак молочной железы распространяется по всему организму и неизлечим.

Три стадии рака молочной железы лечатся по-разному, и целью лечения ранней стадии РМЖ является полное восстановление.

Экспрессия онкопротеинов

Приблизительно в 80% случаев РМЖ пролиферация опухоли стимулируется сверхэкспрессированными поверхностными рецепторами - эстрогеном (ER), прогестероном (PR) и HER2. Каждый случай РМЖ регулярно тестируется на наличие этих рецепторов, поскольку они являются основными прогностическими факторами развития и лечения заболевания с помощью таргетной терапии.

Распространенность и смертность в мире

Рак молочной железы входит в число основных причин смерти женщин и является причиной 15% смертей, связанных с болезнями.

По данным Всемирного агентства по исследованию рака (IARC), в 2012 году у 1,67 миллиона женщин во всем мире был диагностирован РМЖ, причем 522 000 умерли от этой болезни.

Несмотря на множество эффективных терапевтических вариантов, РМЖ является основной причиной смертности от рака у женщин во всем мире.

В США РМЖ занимает второе место по смертности от рака у женщин (после рака легких, который имеет гораздо худший прогноз). Разница между Соединенными Штатами и миром в целом показывает хороший прогноз для РМЖ, когда он обнаружен вовремя и вылечен соответствующим образом.

В странах со средней ожидаемой продолжительностью жизни более 70 лет примерно у каждой восьмой женщины будет диагностирован РМЖ, причем около 70% случаев происходит после 60 лет.

Согласно данным, большинство случаев РМЖ оказываются локализованными (63%) или региональными (28%), а метастазирующими бывают только в 5-6% случаев. Метастатический РМЖ имеет гораздо худший прогноз с пятилетней выживаемостью около 27%. Для сравнения, локализованный и, следовательно, оперативный РМЖ имеет пятилетнюю выживаемость около 98%.

Общая пятилетняя выживаемость от РМЖ в Соединенных Штатах составляет 89,9%, в Англии - 86,6.

Каждую минуту три женщины узнают, что у них рак РМЖ.

Скрининг рака молочной железы

Преимущество скрининга на РМЖ широко изучалось и обсуждалось, при этом результаты различных исследований значительно различались. Вообще говоря, скрининг предотвращает смерть от нескольких сотен до 1000 женщин.

По данным Швейцарского медицинского совета, выгода от регулярного скрининга населения со средним / низким относительным риском настолько мала, что совет рекомендует прекратить программы скрининга в Швейцарии.

Основные причины этого указаны ниже:

Относительно частая гипердиагностика. Это приводит к лечению РМЖ и связанных с ним побочных эффектов у женщин, которые никогда не будут проявлять симптомов заболевания (то есть ненужного лечения рака, который не будет развиваться).

Ложноположительные результаты маммографии, которые вызывают серьезные психические и медицинские неудобства для пациентов.

Экономическая неэффективность обусловлена накоплением затрат на гипердиагностику и дополнительными ложноположительными результатами.

Позиция Американского онкологического общества (ACS) в пользу скрининга, вероятно, отражает в первую очередь огромную разницу в численности населения между двумя странами.

В 2015 году ACS опубликовала обновленные рекомендации по скринингу РМЖ. Рекомендации, как правило, не категоричны, а скорее целесообразны, поскольку соотношение пользы / вреда при скрининге часто следует определять в каждом конкретном случае (т. е. насколько высок риск РМЖ, вероятности ложноположительного результата, психического состояния пациента и т. д.).

Скрининг РМЖ проводится с помощью маммографии и гораздо реже с помощью ядерного магнитного резонанса. МРТ рекомендуется для женщин, подвергающихся облучению в раннем возрасте или для генетических мутаций (например, BRCA1 и BRCA2), которые значительно увеличивают риск РМЖ.

Рекомендации ACS для скрининга РМЖ

1. Всем женщинам со средним риском РМЖ следует начинать регулярный маммографический скрининг, начиная с 45 лет (рекомендованная проверка).

1.1. В возрасте от 45 до 54 лет маммографию следует проводить ежегодно.

1.2. Женщины старше 55 лет должны проходить обследование один раз в два года с возможностью, если они того пожелают, проходить обследование ежегодно.

1.3. Женщины в возрасте от 40 до 44 лет должны иметь право выбирать ежегодную маммографию.

2. Скрининг должен продолжаться до тех пор, пока общее состояние здоровья хорошее.

3. ACS не рекомендует клиническое обследование молочной железы в качестве метода скрининга для женщин со средним риском независимо от возраста.

Факторы риска

В большинстве случаев факторы риска развития РМЖ относятся к гормонально-положительному типу заболевания, который встречается примерно в 70% диагнозов. Гораздо меньше известно о факторах риска базальных карцином.

Самый высокий относительный риск развития РМЖ показан лобулярной карциномой in situ (LCIS), которая в последней версии анатомической классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC) имеет статус фактора риска, а не злокачественного образования.

Может быть полезно:

• Причины боли в молочной железе
• Лечение фиброаденомы молочной железы
• Первые симптомы рака молочной железы
• Рак груди может быть вызван бактериями
• Операции при раке молочной железы
• 10 неприметных симптомов рака молочной железы
• Как и почему появляется рак молочной железы
• Симптомы рака молочной железы

Два других типа гистологически выявленных факторов риска - протоковая и дольковая атипичная гиперплазия имеют относительный риск около 4%.

Уровни женских гормонов имеют первостепенное значение для предотвращения заболевания. Повышенные уровни эстрогена и / или прогестерона из-за менопаузальной гормональной терапии, контроля рождаемости, избыточного веса, ранней менархе или поздней менопаузы увеличивают риск РМЖ. И наоборот, снижение уровня гормонов (ранняя беременность, продолжительное кормление грудью, физическая активность) снижает риск.

В целом основные факторы риска развития РМЖ можно разделить на следующие группы:

• Демографические факторы - пол, возраст, раса и этническая принадлежность, социальный статус.
• Генетические факторы - мутация BRCA1 и BRCA2.
• Гормональные факторы - оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе, высокий уровень эндогенных гормонов.
• Факторы образа жизни и питания - индекс массы тела (повышает уровень гормонов), потребление алкоголя, курение, работа в ночную смену, диета из красного мяса и т.д.

Другие биологические факторы включают маммографическую плотность груди, плотность кости, уровень гормонов роста, таких как IGF1, и многое другое.

Факторы окружающей среды - ионизирующее излучение

Вероятность развития РМЖ часто оценивается по относительному риску (ОР), который связан с конкретным фактором риска. ОР указывает на то, во сколько раз вероятность возникновения заболевания (так называемый абсолютный риск) выше у лиц из данной группы риска, чем у лиц без этого фактора риска. Значения выше 1,0 представляют повышенный риск.

Диагностика

Правильная и своевременная диагностика является наиболее важным шагом в успешном лечении РМЖ. Правильное определение молекулярного типа и пролиферативной активности опухоли, наличия каких-либо близлежащих лимфатических узлов и других особенностей заболевания обеспечивают возможность назначения адекватной и, следовательно, возможно, успешной терапии.

Ранний РМЖ часто поддается лечению. В настоящее время даже агрессивный HER2-положительный РМЖ, если диагностировать его достаточно рано и лечить в соответствии с современными стандартами, имеет 10-летнюю безрецидивную выживаемость более 70%. Для сравнения, наиболее распространенный подтип РМЖ - эстроген-положительный - имеет 10-летнюю выживаемость без отдаленного рецидива более 90% в опухолях T1N0.

Диагностический процесс при первичном РМЖ

Европейская ассоциация медицинской онкологии (ESMO) рекомендует, чтобы в состав группы диагностики и лечения входили как минимум радиотерапевт, патолог, медицинский онколог, хирург и онкологическая медсестра. Скоординированные усилия такой междисциплинарной группы позволяют принимать решения, которые отражают конкретные компетенции и опыт различных специалистов и, следовательно, в целом приводят к лучшему лечению заболевания.

Этапы процесса диагностики первичного РМЖ согласно рекомендациям ESMO:

• Алгоритм диагностики раннего РМЖ;
• Определение и оценка общего состояния здоровья;
• Общая история болезни пациента;
• Менопаузальный статус;
• Физическое обследование;
• Полный анализ крови;
• Измерения печени, почек, щелочной фосфатазы и кальция;
• Оценка первичной опухоли;
• Физикальное обследование МЖ (и близлежащих лимфатических узлов);
• Маммография;
• Ультразвуковое исследование;
• МРТ;
• Биопсия для гистологического определения степени дифференцировки (G), ER, PR, HER2 статуса и Ki-67;
• Оценка регионарных лимфатических узлов;
• Физическое обследование;
• Ультразвуковое исследование;
• Биопсия под ультразвуковым контролем.

Поскольку первичный метастатический РМЖ, при котором рубцы не проявляют симптомов, встречается редко, ESMO не рекомендует проводить рутинные лабораторные или визуализирующие исследования на наличие метастазов.

Диагностический процесс при метастатическом РМЖ

В случае подозрения на метастатическое заболевание (рецидив заболевания, опухоли T4, агрессивный характер заболевания, клинически положительные аксиллярные лимфатические узлы) необходимы вышеуказанные шаги, и визуальные исследования для выявления наличия аномалий костей, легких и лимфатических узлов. Визуальные исследования головного мозга не рекомендуются при отсутствии симптомов метастазов в мозг, включая тройной отрицательный и метастатический РМЖ HER2 +.

При наличии метастазов следует идентифицировать биомаркеры - ER, PR и HER2 и разделять их, потому что нередко первичные опухоли и метастазы являются молекулярно различными.

Рекомендации по диагностике воспалительного РМЖ

Воспалительная карцинома является редкой, но очень агрессивной формой РМЖ (1-5%), которую трудно диагностировать. Около 9% случаев смерти от РМЖ связано с этим типом заболевания. Своевременная и быстрая диагностика воспалительного РМЖ имеет решающее значение, поскольку заболевание развивается очень быстро, и любая задержка в начале лечения ухудшает прогноз. Минимальные критерии диагностики воспалительного РМЖ согласно рекомендациям специально созданной международной группы экспертов.

Быстро развивающаяся эритема МЖ, и / или отек кожи, и / или воспаление МЖ с или без пальпации. Время появления этих симптомов не должно превышать 6 месяцев. Эритема должна занимать не менее одной трети поверхности МЖ. У пациентки, возможно, недавно был диагностирован мастит, по крайней мере, одна неделя лечения антибиотиками было безуспешным.

Патологическое подтверждение инвазивной карциномы из образца, взятого с помощью биопсии толстой иглой.

Настоятельно рекомендуется сделать по меньшей мере две биопсии, чтобы подтвердить наличие эмболии кожно-лимфатической опухоли, что связано с покраснением кожи при воспалительной карциноме.

Рекомендации группы также включают следующие рекомендации:

Осуществление маммографического и ультразвукового исследования МЖ и регионарных лимфатических узлов у всех женщин с подозрением на воспалительную карциному, чтобы определить, где следует проводить биопсию, если наблюдается какое-либо образование.

Определение молекулярного типа заболевания: ER, PR, HER2 статус. Около половины случаев воспалительного рака являются HER2-положительными.

Все женщины с установленным воспалительным раком должны быть обследованы на предмет сцинтиграфии и компьютерной томографии. Позитронно-эмиссионная томография (с / без компьютерной томографии) не рекомендуется.

Рекомендации по определению биомаркеров

Приблизительно 80% опухолей БЦЖ являются гормональными (ER / PR) и / или HER2-положительными. Их прогноз зависит от использования таргетной терапии для гиперэкспрессированных рецепторов. Следовательно, правильное определение статуса этих трех биомаркеров имеет решающее значение для лечения 8 из 10 женщин.

Определение статуса ER, PR и HER2 является критическим для 8 из 10 женщин с РМЖ.

Согласно рекомендациям ESMO, любая первичная или рецидивирующая опухоль должна быть проверена на гиперэкспрессию гормональных рецепторов ER, PR и HER2. Для выявления метастатического рака берут также определяют Ki-67 для прогноза склонности опухоли к агрессивному размножению и росту.

Согласно текущим рекомендациям Американского общества клинических онкологов и Коллегии американских патологов, ASCO / CAP, определение статуса ER, PR и HER2 лучше всего проводить с помощью иммуногистохимического анализа (IHC), гибридизация in situ (ISH) используется в HER2, когда тесты IHC дают неопределенный результат.

Преаналитическая фаза существенно влияет на результаты испытаний IHC. Согласно рекомендациям ASCO / CAP, время ишемии не должно превышать 1 часа, и образцы опухоли следует брать с помощью биопсии или хирургического удаления опухоли.

Фиксацию образца проводят в 10% забуференном формалине, рН 7,2-7,4. Время фиксации должно составлять от 6 до 72 часов в зависимости от объема материала и соотношения объемов раствор / образец не менее 10: 1. Крупные образцы дополнительно разрезают на кусочки толщиной 5-10 мм, чтобы фиксатор входил в них равномерно.

Определение EP / PR. Оно выполняется иммуногистохимическим тестом (IHC), при этом положительный результат требует, чтобы больше 1% наблюдаемых клеток были ER и / или PR-положительными.

Определение HER2. Оно выполняется IHC и / или гибридизацией in situ (ISH). Второй метод рекомендуется в качестве рефлекторного теста для неопределенного результата IHC. Опухоли со значением IHC 3+ и / или амплифицированным геном HER2 (определенным по ISH) считаются HER2-положительными. IHC 0 и 1+ - отрицательный результат, а IHC 2+ - неясный и требует повторного тестирования IHC (на другом образце, если таковой имеется) и / или рефлекторного тестирования с ISH.

Определение Ki-67. Ki-67 является белком, который секретируется во всех фазах клеточного цикла, кроме G 0. Это делает его жизнеспособным биомаркером чувствительности опухоли к пролиферации и, следовательно, мощным прогностическим фактором РМЖ.

Ki-67 определялся иммуногистохимически. В настоящее время рекомендуется использовать тест моноклональных антител MIB1. Не существует твердой рекомендации относительно того, какие значения IHC Ki-67 следует указывать как положительные (высокие) или отрицательные (низкие). В целом показатель Ki-67 является высоким, если от 10% до 20% клеток являются IHC-положительными. По общему мнению Международной конференции по РМЖ, посвященной определению молекулярного подтипа Ki-67 BC, риск считается высоким, если затрагивается больше 14% клеток.

Лечение

Лечение рака молочной железы представляет собой сложный и многоэтапный процесс, результат которого зависит от сотрудничества и координации между различными специалистами. Лечение должно проводиться многопрофильной бригадой, состоящей из медицинского онколога, хирурга, радиотерапевта, патолога и специализированной (лучшей по РМЖ) медсестры.

Роль специализированной онкологической медсестры очень важна, потому что общение между лечащей командой и пациентами является важной частью лечения заболевания. Результат усилий команды зависит от помощи пациента и его / ее четкого понимания и поддержки совместно выбранных терапевтических решений.

Психическое здоровье пациентов влияет на эффективность терапии, потому что стресс из-за болезни оказывает негативное влияние на эндокринную и иммунную системы, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на иммунный ответ и в целом на прогрессирование заболевания. Общение с пациентами в сочетании с психиатрической помощью (например, лечение депрессии) улучшает прогноз.

Лечение РМЖ проводится, с одной стороны, в зависимости от стадии заболевания, а с другой - в зависимости от молекулярного типа опухолей. Операция и облучение обычно зависят от стадии заболевания, в то время как системная терапия зависит от молекулярной природы рака.

Логично, что успех лечения во многом зависит от качества сотрудничества между хирургом, радиотерапевтом, патологом и онкологом.

Эффект от лечения рака также зависит от общего психического состояния пациента.

Прогноз

По сравнению с большинством других видов рака, рак молочной железы имеет довольно хороший прогноз. Это связано, с одной стороны, с возможностью раннего выявления заболевания с помощью маммографии, а с другой - со многими эффективными терапевтическими вариантами. Например, в США в период с 1989 по 2012 год смертность от РМЖ снизилась на 36% (всего 249 000 смертей).

Прогноз для РМЖ зависит от стадии и типа заболевания. Вообще говоря, локализованный и оперативный РМЖ часто поддается лечению, местно-распространенный имеет худший прогноз, в то время как метастатическая болезнь неизлечима.

Прогноз дополнительно определяется такими факторами, как гормональный статус и статус HER2, экспрессия Ki-67 (пролиферативная активность), степень дифференциации (гистологическая степень G), возраст и т. д.

Состояние лимфатических узлов. Положительный узловой статус характеризуется худшим прогнозом, чем отрицательный. Чем больше и дальше поражаются лимфатические узлы, тем выше вероятность рецидива заболевания, а безрецидивная выживаемость и общая выживаемость ниже.

Гормональный статус. Положительный гормональный статус имеет лучший прогноз, чем отрицательный гормон, поскольку он позволяет проводить целевую терапию.

HER2 статус. При адекватном лечении в большинстве случаев положительный статус HER2 имеет лучший прогноз, чем отрицательный HER2.

Пролиферативная деятельность. Более высокая пролиферативная активность (Ki-67> 10% или 20%) характеризуется более низкой общей выживаемостью. Кроме того, высокие уровни Ki-67 часто связаны с отрицательным гормональным статусом и, следовательно, плохим прогнозом.

Гистологическая оценка. Низкая степень дифференцировки (G3, G4) определяет повышенный риск локального и / или отдаленного рецидива.

Возраст. С возрастом (> 35 лет) показатели смертности от РМЖ увеличиваются. Однако общая пятилетняя выживаемость практически не зависит от возраста.

Прогноз в зависимости от типа и стадии заболевания

Гормон-положительный, HER2-отрицательный ранний РМЖ. Этот тип РМЖ является наиболее распространенным и, к счастью, имеет очень хороший прогноз с пятилетней выживаемостью около 98%. ER + / PR + имеет более благоприятный прогноз, чем ER + / PR-.

HER2 положительный ранний РМЖ. Независимо от гормонального статуса, целью терапии является полное излечение пациента. При адекватном лечении, по крайней мере, 7 из 10 женщин будут иметь полную патологическую ремиссию в течение по крайней мере 10 лет после постановки диагноза с 10-летней выживаемостью более 80%.

Тройной негативный РМЖ. ER- / PR- / HER2-RM диагностируется примерно в 15-20% случаев и имеет наиболее неблагоприятный прогноз среди всех видов РМЖ. Пятилетняя выживаемость резко ухудшается с увеличением стадии (например, 92,9% для опухолей T1; 48,9% для T3).

Воспалительная карцинома. Эта относительно редкая форма РМЖ (1-5% случаев) чрезвычайно агрессивна и является причиной около 9% всех случаев смерти от РМЖ. Почти у половины пациентов болезнь будет HER2-положительной. Пятилетняя выживаемость зависит от типа рака, например: 67,7% (HR + / HER2 +); 50,3% (HR + / HER2-); 52,9% (HR- / HER2 +) и 24,3% (HR- / HER2-).

Местно распространенный РМЖ. Что происходит с местно-распространенным РМЖ, зависит от многих факторов, таких как фенотип рака, узловой статус, степень инвазии в окружающие ткани, терапевтический ответ и т.д., и прогноз может варьироваться от очень благоприятного до неблагоприятного.

Метастатический РМЖ. Заболевание неизлечимо с пятилетней выживаемостью около 27%. Его HER2-положительная форма имеет лучший прогноз, чем HER2-отрицательная.

• Узелковый полиартериит
• Ревматоидный артрит
• Бесконтактный тонометр: принцип работы, обзор моделей, цены
• Признаки низкого уровня тестостерона у женщин
• Некоторые проверенные способы дезинфекции

Специально для: Медицинский портал